Abordaje lateral para la ovariohisterectomía en pequeños animales

• Publicada: Septiembre 8, 2008
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• Autor: Stella
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• Categoría: general
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Elices Mínguez, R. y Soto Bonelo, M. Dpto. Producción Animal. Facultad de Veterinaria U.C.M.

Gil Martínez-Darve, J. Morán Cuesta, M.  Clínica Veterinaria Mimos. Pozuelo de Alarcón (Madrid)

El presente trabajo ha sido premiado como Mejor Poster en el IV Congreso de Ciencias Veterinarias y Biomédicas celebrado los días 25 al 27 de abril de 2005 en la Facultad de Veterinaria, U.C.M.

INTRODUCCIÓN

El abordaje lateral para la ovarioectomía/ovariohisterectomía es una téctinica quirúrgica usada habitualmente en el ganado bovino y equino aunque en pequeños animales su empleo no es tan habitual. El abordaje lateral en gatas y perras ha sido descrito por distintos autores en múltiples ocasiones. Sin embargo, en pequeños animales está siendo cada vez más aceptado, tal vez por diferencias en el planteamiento quirúrgico, en los protocolos de anestesia, y en el manejo post-operatorio del paciente. Recientemente, se ha renovado su interés entre los veterinarios responsables de colecciones de animales salvajes y en los programas de control de las poblaciones en los albergues y refugios.

Este artículo revisa las indicaciones, contraindicaciones, ventajas, desventajas, y la técnica quirúrgica en el abordaje lateral para ovariohisterectomía (OHE).

INDICACIONES

Las condiciones para las cuales esta técnica quirúrgica está indicada, incluyen el desarrollo excesivo de las glándulas mamarias debido a la lactación o a una hiperplasia de las glándulas mamarias.

Cuando sea necesario realizar una OHE en un animal en lactación, el abordaje lateral nos permite evitar las posibles complicaciones asociadas al abordaje ventral por línea media, tales como una hemorragia excesiva de la piel y del tejido subcutáneo, una posible inflamación o infección de la herida, y la filtración de leche en la zona de la incisión desde el tejido mamario adyacente. Además, al usar el abordaje lateral en las hembras que se encuentran en fase de lactación, minimizamos la posible lesión de las glándulas mamarias por lo que los animales pueden seguir amamantando a sus crías después de la cirugía.

La hiperplasia mamaria, también conocida como hiperplasia fibroadenomatosa o complejo hipertrofia-fibroadenoma mamario, es una forma benigna de cáncer de mama que se presenta en gatas enteras o gestantes, caracterizada por un crecimiento rápido anormal de una o más glándulas mamarias. El tratamiento de elección es la ovarioectomía bilateral o la OHE, que nos asegura la regresión de la hiperplasia mamaria en un periodo que oscila entre las 3 ó 4 semanas. Al igual que en los casos con hembras en lactación, el abordaje lateral evita la disección cercana a las glándulas mamarias y minimiza las posibles complicaciones post-quirúrgicas debidas al traumatismo de una glándula mamaria activa.

VENTAJAS

Las dos principales ventajes del abordaje lateral incluyen la posibilidad de observar la herida quirúrgica a distancia y la de reducir la evisceración de los órganos abdominales en caso de producirse una dehiscencia de la herida.

Estas ventajas son realmente importantes en el manejo de animales salvajes o en las poblaciones de animales confinados en refugios/albergues. La oportunidad de examinar a estos animales tras la cirugía es a menudo limitada, por lo que, a menudo, es necesario controlarlos desde lejos. Una incisión lateral permite un seguimiento visual de la herida sin tener que capturar y manejar al animal, lo que no sería posible con una incisión ventral.

La evisceración de los órganos abdominales u otras consecuencias no deseables debidas a la apertura espontánea de la incisión quirúrgica tienen menor probabilidad de producirse con esta técnica, porque las fuerzas de la gravedad ejercidas en la incisión lateral son menores que las ejercidas sobre la línea media. Además, cuando realizamos el cierre de los planos internos, los músculos oblicuos abdominales se superponen, y de este modo colaboran en el mantenimiento de la integridad de la pared abdominal.

Por último cabe destacar que, cuando el cirujano ha adquirido destreza con este procedimiento, la eficiencia es superior cuando se la compara con el albordaje por la línea alba. El punto de incisión lateral nos sitúa en una posición anatómica tal, que el ovario proximal y el cuerno uterino descansan inmediamente debajo de la herida quirúrgica, haciendo muy fácil su localización. Esto nos reduce parte del tiempo que requiere localizar un ovario en el abordaje ventral por línea media, disminuyendo así el tiempo total de la cirugía.

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones para esta técnica quirúrgica incluen cualquier forma de distensión uterina, debido a la gestación o por una piómetra, la obesidad y la edad de los pacientes -edad inferior a 12 semanas- También, algunos autores desaconsejan usar el abordaje lateral en animales de exposición debido al riesgo de la existencia de cicatrices visibles o bien por imperfeccíones en el color del pelo al volver a crecer.

Para animales gestantes o que tienen distensión uterina debido a una piómetra, no se recomienda la técnica porque generalmente no nos proporciona una exposición suficiente para manipular el útero distendido. Si la gestación o la piómetra se descubren inesperadamente, la incisión lateral puede hacerse de mayor tamaño para facilitar la eliminación del útero; de todos modos, el incrementar la apertura de la incisión puede conducirnos a aumentar el trauma de los músculos de la región, y, por tanto, a una hemorragia adicional, eliminando algunas de las ventajas principales del abordaje lateral.

Para animales en estro, la gran vascularización tísular y la friabilidad de los tejidos nos suponen los mismos inconvenientes en ambos abordajes, el ventaral por línea media y el lateral. Con este tipo de abordaje de todos modos, la exposición del muñón uterino y del pedículo ovárico es normalmente más limitada, haciendo difícil conseguir la hemostasia si accidentalmente el pedículo se nos suelta o si empieza a sangrar en alguna de estas áreas.

Además, el abordaje lateral no se recomienda para la esterilización en perras o gatas de corta edad porque existen diferencias en la conformación del útero cuando se compara con el de los adultos. En aquellos animales que tienen una edad inferior a 12 semanas, el cuerpo del útero es relativamente corto comparado con los cuernos uterinos, haciendo más difícil la exposición de la bifurcación del útero a través del flanco.

Por último, hay que indicar que también puede ser problemática en animales obesos. Un exceso de tejido adiposo alrededor del ovario puede dificultar su localización y exteriorización a través de una pequeña incisión.

DESVENTAJAS

La principal desventaja es la exposición limitada del abdomen si surgen complicaciones. Una exposición satisfactoria de la región, requiere que la incisión cutánea se realice óptimamente desde el principio de la intervención. Ante cualquier problema intraoperatorio, las ventajas que podemos obtener al extender la incisión en dirección dorsoventral -abordaje lateral- no son las mismas que cuando realizamos una apertura del campo en dirección craneocaudal -abordaje ventral-. Esta consideración requiere un aprendizaje minucioso de la técnica, dado que situar mal la incisión el la cirugía puede disminuir la exposición e impedir el acceso a los ovarios o el cuerpo del útero.

Otra cuestión a tener en consideración es la dificultad en identificar adecuadamente los animales que han sufrido previamente una OHE, porque la cicatriz de la incisión puede estar en la región del flanco y no en la posición ventral típica. Esto puede llevarnos a una cirugía innecesaria si el cirujano no tiene conocimiento previo de la realización de la OHE. Por eso, cuando usemos esta técnica quirúrgica, se debería reflejar en la cartilla sanitaria y en el historial clínico de la mascota o bien emplear algunos métodos de identificación, que nos permitan reconocer a los animales intervenidos, tales como tatuarles el ombligo o la línea ventral del abdomen, y en el caso de animales agresivos o salvajes se podría hacer una pqueña muesca en la punta de la oreja.

DIFERENCIAS ENTRE ESPECIES

El abordaje lateral se usa con frecuencia en las gatas debido a sus particularidades anatómicas. Los gatos tienen una conformación del cuerpo más fuerte que hace que la orientación y entrada en el abdomen sean relativamente fáciles. La musculatura fina y flexible de la región del franco facilita la disección y el resultado es la existencia de hemorragias mínimas cuando se compara con los perros, que tienen una musculatura abdominal más gruesa.

El uso de esta técnica en la especie canina se debe considerar de forma individual, debido a las variaciones de tamaño y conformación del cuerpo. El abordaje es normalmente más sencillo de realizar en perros pequeños o con una estrecha conformación corporal, lo que permite un acceso más fácil a los ovarios y al útero.

Este procedimiento debe evitarse en perras conuna conformación corporal ancha, con una musculatura del tronco aumentada o con los ligamente suspensores firmes (por ejemplo, bulldog inglés) por la inherente dificultad de acceder al ovario distal. De todas maneras, el aceso al ovario proximal está mejorado cuando se compara con el abordaje ventral, debido a que la distancia al ovario distal puede ser la misma o menor que desde la línea media. Por tanto, según la conformación del perro, el uso del abordaje lateral no tendría porque ser una desventaja en todos los animales que presenten una conformación corporal ancha.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

1. Posicionamiento del animal

Cuando usemos el abordaje lateral los animales pueden recostarse lo mismo del flanco derecho que del izquierdo, dependiente de las preferencias del cirujano. El abordaje por el lado derecho es el preferido por algunos cirujanos porque nos ofrece un mejor acceso al ovario derecho (situado más craneal) y porque, por el lado izquierdo, el omento nos recubre la víscera dificultándonos su localización. Por nuestra experiencia no existe ninguna ventaja en cuanto al lado por el que realicemos el abordaje, pero el argumento puede basarse en que el flanco izquiero es mejor para los cirujanos diestros, porque su mano dominante está orientada correctamente al manipular el ligamentos suspensor. Los animales pueden colocarse en la mesa con sus extremidades en una posición extendida o colocadas en una posición relajada con sus extremidades sueltas.

    2. Preparación quirúrgica

El campo quirúrgido debe prepararse justo desde craneal a la última costilla hasta la cresta ilíaca en dirección craneocaudal, y desde las apófisis transversas de las vértebras lumbares al pliegue del flanco en dirección dorsoventral.

    3. Marcas para la incisión

En las dos especies, perros y gatos, la incisión debe hacerse en una dirección -ligeramente oblicua- dorsoventral empezando justo caudual al medio entre la última costilla y la cresta ilíaca. Una alternativa que  podemos emplear en las gatas es situar el punto de la incisión a dos dedos de anchura por detrás y en paralelo a la última costilla y a un dedo debajo de las apófisis transversas. En general, la longitud de la incisión será aproximadamente de 3 cm en perras y de 2 cm en gatos, pero puede variar con el tamaño del animal, del estadio del ciclo estral o de la presencia de otros factores que compliquen la cirugía.

    4. Cirugía

La incisión en piel debe hacerse en una dirección dorsoventral, intentando evitar los vasos superficiales localizados cerca del extremo ventral del flanco. Debemos incidir en el tejido subcutáneo usando una disección combinada de tijera y bisturí. Hay que prestar atención a una pequeña rama de la arteria abdominal caudal para evitar seccionarla y que el campo quirúrgico no sea visible por la hemorragia. La pared abdominal será identificada y abordada a su través usando una pinza mosquito tipo Hartman, para diseccionar entre las fibras de los músculos abdominales oblicuos externo e interno. Una vez dentro de la cavidad abdominal, es posible fijar los músculos oblicuos abdominales con un retractor para controlar la pared abdominal.

El ovario y el cuerno uterino proximal deberían aparecer justamente debajo de la incisión, rodeados de tejido adiposo de color blanco. Los sujetaremos entonces con un gancho Covault para ovariohisterectomía o con una pinza de Allis y los exteriorizamos a través de la incisión, al igual que en el abordaje por línea media ventral. En perras viejas u obesas, el pedículo ovárico puede estar rodeado por tejido adiposo, requiriendo que alarguemos la incisión en el flanco o la ensancharemos para mejorar la exposición. Entonces el películo ovárico será aislado al igual que se hace en el abordaje ventral y haremos una doble ligadura como es habitual. El ligamento ancho (incluyendo el ligamento redondo) será separado bruscamente, paralelo a la arteria uterina al nivel de la bifurcación del útero, intentando no rasgar el paquete vascular. Dependiendo del grado de vascularización, podemos ligar los vasos en el ligamento ancho.

A continuación, elevaremos el cuerno uterino para exponer la bifurcación y el cuerno distal. Lo sujetaremos firmemente y realizaremos una tracción en sentido craneal hasta que podamos identificar el ovario contralateral -ovario derecho-. Partiremos el ligamento suspensorio y extraeremos el ovario a través de la incisión al igual que en el abordaje ventral. Ligaremos el pedículo ovárico y el ligamento ancho por separado como se hizo en el otro lado. La tracción se hará en ambos cuernos, exponiendo el cuerpo del útero. Al útero se la hará encontes una doble ligadura de forma habitual, evitando ligar los uréteres.

Hay que destacar que la observación del pedículo ovárico distal y del muñón uterino puede ser difícil a través de una incisión lateral pequeña. De todos modos, en contraste con el abordaje ventral, el pedículo ovárico proximal es fácil de acceder relativamente a través del abordaje lateral porque se localiza justamente debajo de la incisión y generalmente no está tapada por vísceras abdominales. Visualizar el pedículo ovárico distal y el muñón uterino normalmente requiere agrandar la incisión para aumentar el acceso al abdomen. Para localizar el pedículo ovárico distal nos sirve como referencia el duodeno (abordaje por el lado izquierdo) o el colon descendente (abordaje por el lado derecho). En cualquiera de los dos casos nos ayudamos retrayendo el intestino delgado dorsalmente mientras que a la vez la pared abdominal la situamos ventralmente para que el pedículo pueda exponerse a través de la incisión. Para ver el muñón uterino, desplazaremos el intetino delgado y la vejiga de la orina en dirección craneoventral y la pared abdominal caudalmente para que podamos verlo situado dorsal al cuello de la vejiga.

En los gatos la pared abdominal normalmente la podemos suturar en un solo plano, colocando uno o dos puntos simples discontinuos o bien en cruz con las tres capas de la musculatura oblicua. En los perros, la pared se suturará en dos capas independientes, en la primera capa el oblicuo interno y como segunda capa el oblicuo externo. El tejido subcutáneo y piel los cerraremos con la técnica habitual según las preferencias del cirujano.  En animales salvajes o agresivos se recomienda seguir el patrón de sutura reabsorbible para el cierre de la piel, para que no se necesite retirar la sutura.

    5. Cuidados posoperatorios

Los cuidados posoperatorios para el abordaje lateral son básicamente los mismos que para el abordaje ventral. Con esta técnica, de todos modos, podemos observar la incisión desde lejos, proporcionándonos cierta ventaja en el manejo de animales salvajes o perdidos que no se pueden manejar fácilmente tras la cirugía.

CONCLUSIÓN

Aunque no se usa frecuentemente, el abordaje lateral está ganando aceptación entre los veterinarios, particularmente en aquellos que son responsables de poblaciones de animales salvajes o de refugios. El procedimiento tiene un periodo de aprendizaje, pero con la práctica puede realizarse con la misma eficacia que el abordaje ventral por la línea media, convirtiéndose en una técnica alternativa para la OHE en pequeños animales.  Es importante tener un conocimiento minucioso de las indicaciones y ventajas, así como de las contraindicaciones e inconvenientes de esta técnica para poder seleccionar los casos de forma apropiada y evitar posibles complicaciones.

 http://www.edicionestecnicasreunidas.com/pequeanimal/aboabr6.htm

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